Eltern-Kind-Pass – Kindesuntersuchung 3

Psychosoziales Screening im 3.–5. Lebensmonat

Patientendaten

Vorname des KindesNachname des Kindes GeburtsdatumBefragte Person Beziehung zum Kind

Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt?

Wenig Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten:

überhaupt nicht an einzelnen Tagen an mehr als der Hälfte der Tage beinahe jeden Tag

Niedergeschlagenheit, Schwermut oder Hoffnungslosigkeit:

überhaupt nicht an einzelnen Tagen an mehr als der Hälfte der Tage beinahe jeden Tag

So fühlten Sie sich während der letzten Woche:

Hinweis: Frage 10 wurde positiv beantwortet. Bitte besprechen Sie dies unmittelbar mit der Ärztin/dem Arzt.

Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt?

Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung:

überhaupt nicht an einzelnen Tagen an mehr als der Hälfte der Tage beinahe jeden Tag

Nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren:

überhaupt nicht an einzelnen Tagen an mehr als der Hälfte der Tage beinahe jeden Tag

Wie kommen Sie mit Ihrem derzeitigen Einkommen über die Runden? gut weniger gut gar nicht gut keine Angabe

Haben Sie insgesamt den Eindruck, dass Ihre momentanen Belastungen Ihre Bewältigungsmöglichkeiten zu übersteigen drohen? ja nein nicht erhoben

Ich habe die Patientendaten überprüft und bestätige, dass die Angaben korrekt sind.

Die Auswertung dient dem Screening und ersetzt keine ärztliche Diagnose.